心不全 薬物治療 ガイドライン最新整理

2025年改訂版では、急性・慢性の区分を越えて心不全診療を一体で捉え、ステージAからDまでの流れとLVEF分類を軸に薬物治療を組み立てる考え方が明確になった。HFrEFではACE阻害薬/ARB、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の4本柱を早期かつ最大忍容量で使い切ることが基本である。

HFrEFではACE阻害薬/ARBからARNIへの切り替え、洞調律で頻脈が残る症例へのイバブラジン追加、うっ血に応じた利尿薬調整が重要となる。症状改善だけでなく、心不全入院と心血管死を減らすかどうかを基準に薬剤を評価する。

HFmrEFとHFpEFでもSGLT2阻害薬が推奨され、HFmrEFではARNIやMRA、HFpEFではフィネレノンや肥満合併例へのインクレチン製剤が注目される。LVEFが保たれていても治療介入の余地は大きく、併存症と病態に応じた個別化が鍵になる。

ARNIではACE阻害薬との併用禁忌と36時間の切り替え間隔、SGLT2阻害薬では脱水、起立性低血圧、正常血糖ケトアシドーシス、泌尿生殖器感染症への注意が必要である。薬効だけでなく安全性管理まで含めてガイドライン理解を深めることが、実臨床では最も重要になる。

見落とされやすいのは、HFrecEFでも治療中断でLVEFが再低下しうる点であり、改善したから終了ではないという視点が必要である。退院時エコー、BNP/NT-proBNP、ADL/QOL、PROを組み合わせた移行期管理は、薬物治療の効果を持続させるうえで実務的な価値が高い。